午後 実地問題（問1-20）

6歳男児の股関節痛でX線上の骨頭変形はPerthes病を示唆。大腿骨頭の阻血性壊死による疾患。

• ○：Perthes病は4-8歳の男児に好発。骨頭の扁平化・骨端核の不整が特徴的X線所見。
• ×：大腿骨頭壊死症は成人（特にステロイド使用・アルコール多飲者）に多い。
• ×：大腿骨頭すべり症は10-15歳の肥満男児に好発。6歳では非典型的。
• ×：単純性股関節炎はX線で明らかな骨変化を示さない。
• ×：発育性股関節形成不全は乳児期に発見されることが多い。

高齢者の4日間の安静臥床後、初回離床時に最も注意すべきは起立性低血圧。血圧変動の確認が最優先。

• ×：筋力低下は4日で急激には進まない。初回離床の主リスクではない。
• ×：短下肢装具での立位練習。
• ○：対称的な座位バランス練習。正答。
• ×：関節拘縮は4日では著明に進行しない。
• ○：坐骨結節で負荷できる下肢装具での歩行練習。正答。

Karvonen法：目標心拍数＝(最大心拍数-安静時心拍数)×k＋安静時心拍数。最大心拍数＝220-70＝150。(150-70)×0.5＋70＝110/分。

• ×：90/分はk≒0.25に相当し過少。
• ×：100/分はk≒0.375に相当。
• ○：(220-70-70)×0.5+70＝110/分。計算公式の正確な適用。
• ×：120/分はk≒0.625に相当し過大。
• ×：130/分はk≒0.75に相当し過大。

背臥位での股関節可動域測定では、股関節の外旋を防ぐことが重要。外旋が生じると正確な内旋角度が測定できない。

• ×：図は股関節内旋の測定ではなく、外旋の測定と考えられる。
• ×：参考可動域は運動方向により異なる。
• ○：股関節ROM測定時に外旋が生じないよう注意することが原則。
• ×：基本軸は膝蓋骨中心を通る垂直線。
• ×：移動軸は下腿の長軸（脛骨内果）。

背臥位で頭部回旋に伴い顔側が伸展、後頭側が屈曲する非対称パターンはATNR（非対称性緊張性頸反射）の影響。

• ×：Moro反射は突然の刺激で上肢を外転・伸展する反射。
• ×：陽性支持反射は足底刺激で下肢を伸展する反射。
• ×：緊張性迷路反射は頭部の位置（前屈/後屈）で四肢の筋緊張が変化。左右非対称パターンではない。
• ×：対称性緊張性頸反射は頭部前屈で上肢屈曲・下肢伸展（またはその逆）。左右対称のパターン。
• ○：ATNRは頭部回旋により顔側が伸展、後頭側が屈曲する非対称パターン。痙直型四肢麻痺で残存しやすい。

ゴムバンドを用いた肩外旋運動（肘90°屈曲位）で対象となるのは棘下筋。肩外旋の主動作筋。

• ×：烏口腕筋は肩屈曲・内転に作用。外旋運動の対象ではない。
• ○：棘下筋は肩外旋の主動作筋。腱板の後方を構成し回旋筋腱板損傷後のリハで重要。
• ×：小胸筋は肩甲骨の下制に作用。
• ×：前鋸筋は肩甲骨の前方突出に作用。
• ×：大胸筋は内旋・内転に作用。外旋運動の対象ではない。

人工膝関節全置換術（TKA）後の理学療法では膝関節の可動域確保と筋力回復が重要。段階的な荷重・ROM訓練を実施。

• ×：術直後から完全荷重は行わない。段階的荷重が原則。
• ×：膝屈曲制限は一時的であり装具で長期固定する必要はない。
• ○：大腿長は坐骨結節から断端末までの距離である。。正答。
• ×：大腿四頭筋の筋力回復が最重要だが、ハムストリングスも同時に訓練。
• ○：TKA後は段階的な荷重と膝ROM訓練、四頭筋訓練を組み合わせた包括的リハが標準。

膝関節の後方への力は後十字靱帯（PCL）を検査するサイン。posterior drawer testに相当。

• ×：前十字靱帯は前方引き出しテスト（anterior drawer）で検査。
• ○：後十字靱帯は脛骨を後方に押す力で検査（posterior drawer test）。図の力の方向と一致。
• ×：内側側副靱帯は外反ストレステストで検査。
• ×：外側側副靱帯は内反ストレステストで検査。
• ×：内側半月板はMcMurrayテストで検査。

ICUでの離床基準として平均動脈圧65-110mmHgが目安。80mmHgは基準範囲内で離床可能。

• ×：RASS-3は中等度の鎮静状態。覚醒不良で離床は困難。
• ×：NRS8は強い痛み。疼痛コントロール不良で離床は不適切。
• ×：心拍数120/分は頻脈。循環動態不安定の可能性があり離床は慎重に。
• ○：平均動脈圧80mmHgは正常範囲。臓器灌流圧が維持されており離床可能。
• ×：SOFA scoreが4点以上増加は臓器障害の悪化を示し離床は控えるべき。

Parkinson病のすくみ足に対しては、視覚的手がかり（床の線を踏む等）が有効。外部リズムの活用。

• ×：継ぎ足歩行はバランス不良のPD患者には転倒リスクが高い。
• ×：速度を上げると突進現象が悪化する。
• ×：二重課題（計算しながら）はPD患者の歩行を悪化させることが多い。
• ○：等間隔の線は視覚キュー（外部手がかり）として有効。歩幅の改善とすくみ足の軽減に効果的。
• ×：重錘バンドはPD患者の歩行改善に対するエビデンスが乏しい。

深部感覚障害による運動失調（感覚性失調）にはFrenkel体操が適応。視覚代償を利用した協調運動訓練。

• ×：Buerger体操は末梢動脈疾患の血行改善体操。
• ×：Codman体操（振り子運動）は肩関節拘縮に対する自動介助運動。
• ○：Frenkel体操は感覚性失調に対する協調運動訓練。視覚で運動を制御しながら段階的に練習。
• ×：Klapp体操は側弯症に対する四つ這い体操。
• ×：Williams体操は腰椎前弯を減少させる腰痛体操。

側弯症に対するCobb角30°の体幹装具で、頸部リングを持つのはMilwaukee装具の特徴。

• ×：Halo装具は頸椎固定用。頭蓋骨にピンを刺入する。
• ×：Jewett装具は胸腰椎の過伸展防止装具。3点固定。
• ○：Milwaukee装具は頸部リング＋金属支柱＋骨盤ガードルの構成。思春期側弯に使用。
• ×：SOMI装具は頸椎固定装具。
• ×：Taylor型装具は胸腰椎の屈曲制限装具。金属支柱と腋窩バンド。

脊髄損傷患者の体温調節障害は損傷レベル以下の発汗機能喪失が原因。うつ熱（体温上昇）を生じやすい。

• ×：自律神経過反射はT6以上の損傷で生じるが体温調節障害の主因ではない。
• ×：上肢の筋力増強運動を行う。。
• ×：痙縮は筋緊張の亢進であり体温調節とは直接関係ない。
• ○：徒手的な胸郭可動域の拡大運動を行う。。正答。
• ×：基礎代謝の変化は体温調節障害の主因ではない。

若年女性の一過性脱力（過換気で誘発）＋脳血管造影で内頸動脈終末部の狭窄＋異常血管網はもやもや病の典型所見。

• ×：脳炎は感染症状を伴い、血管造影で特徴的所見を示さない。
• ×：脳腫瘍は占拠性病変として描出される。
• ○：もやもや病は内頸動脈終末部の進行性狭窄と側副血行路（もやもや血管）の発達が特徴。若年女性に好発。
• ×：硬膜動静脈瘻は拍動性耳鳴等を伴う。
• ×：アテローム性脳梗塞は高齢・動脈硬化リスク因子がある患者に多い。25歳は非典型。

運動耐容能の評価には心肺運動負荷試験（CPX）が最も正確。最高酸素摂取量やAT等を測定。

• ×：CAVI（心臓足首血管指数）は動脈硬化の評価。運動耐容能ではない。
• ×：HOMA-Rはインスリン抵抗性の指標。
• ×：HRV（心拍変動）は自律神経機能の評価。
• ×：ABIは末梢動脈疾患のスクリーニング。
• ○：CPXは運動中の呼気ガス分析でVO2peak・ATを測定し、運動耐容能を客観的に評価。

立ち上がりテストはロコモティブシンドローム（ロコモ）の判定に使用される検査。下肢筋力・バランスを評価。

• ×：サルコペニアは握力・歩行速度・筋量で評価。立ち上がりテスト単独では判定しない。
• ×：フレイルはFriedの基準（5項目）で評価。
• ×：メタボリックシンドロームは腹囲・血圧・血糖・脂質で判定。
• ×：廃用症候群は特定の検査ではなく臨床的に判断。
• ○：ロコモ度テストは①立ち上がりテスト②2ステップテスト③ロコモ25の3つで構成。

嚥下の咽頭期は不随意運動（反射的）であり、随意的なコントロールはできない。約0.5-1秒で完了。

• ×：先行期（認知期）は食物を認識する段階で随意的。
• ×：赤外線療法。
• ×：準備期は咀嚼・食塊形成の段階で随意的。
• ×：口腔期は舌で食塊を咽頭に送る段階で随意的。
• ○：電気刺激療法。正答。

ASIA分類でC：運動不全麻痺。損傷レベル以下に筋力3未満の運動機能が残存。肛門の随意収縮ありでA/Bは除外。key muscleにMMT3以上の筋群あり→C。

• ×：Aは完全麻痺（S4-5の感覚・運動なし）。肛門随意収縮ありで除外。
• ○：仙髄機能（肛門随意収縮・感覚）が保たれ、損傷レベル以下の筋力が半数以上でMMT3未満→AIS B…いえ、肛門随意収縮ありで運動機能も一部残存→C。
• ×：DはMMT3以上の筋が半数以上。本症例は上肢のMMT多くが3未満。
• ×
• ×：Eは正常。

心電図Bでは運動負荷によりST低下が認められる。ST低下は心筋虚血を示唆する所見。

• ×：AではST上昇は認められない。正常洞調律。
• ×：Aで心房細動の所見（f波・不整RR間隔）はない。
• ×：Bで心室性期外収縮（PVC）の所見はない。
• ○：BではST低下が認められ、運動負荷による心筋虚血の可能性を示唆。
• ×：Bで完全房室ブロック（P波とQRSの解離）の所見はない。