午前 実地問題（問1-20）

人工呼吸管理中で血圧変動が大きい重症患者では、積極的な運動は禁忌。関節可動域運動（ROM運動）は最も低侵襲で、拘縮予防を目的に安全に実施可能。

• ×：咳嗽練習は気管切開中で自発呼吸が不十分なため不適切。人工呼吸器管理下では咳嗽の効果が得られにくい。
• ×：歩行練習は人工呼吸管理中の患者には過負荷。血行動態が不安定（血圧変動大）なため禁忌。
• ×：移乗動作練習も歩行と同様に過負荷。人工呼吸器装着中は安全に実施困難。
• ○：関節可動域運動は他動的に実施可能で、心肺への負荷が最小限。ICUでの早期リハの基本として推奨。
• ×：等尺性筋力増強運動はバルサルバ効果により血圧変動を助長するリスクがあり、血圧不安定な本症例では不適切。

不適切問題として採点除外。気胸の存在下での理学療法の原則を問う問題。

• 気胸があっても酸素療法下で段階的な離床は可能な場合がある。一律に床上安静は過度な制限。
• 気胸側の胸郭拡張は気胸を悪化させるため禁忌。呼吸理学療法は健側を中心に行う。
• 修正Borgスケール9以上は「非常にきつい」であり、気胸患者には過負荷で危険。
• 呼吸筋力低下があれば吸気筋トレーニングは検討されるが、気胸急性期は慎重に。
• f/TV≧150は人工呼吸器離脱困難の指標（RSBI）。この値以上では運動は推奨されない。

消費エネルギー＝METs×体重(kg)×時間(h)×1.05。5METs×80kg×0.5h×1.05＝210kcal。

• ×：110kcalは計算値より大幅に低い。
• ×：160kcalも不足。3METs程度の計算値に近い。
• ○：5×80×0.5×1.05＝210kcal。METs法による消費エネルギー計算の基本公式を適用。
• ×：260kcalは6.5METs相当で過大。
• ×：310kcalは約7.5METs相当で過大。

肩関節外転の参考可動域は180度。90度以上の外転では前腕を回外させることで、前腕の回旋による代償を防ぎ、純粋な肩関節外転を測定できる。

• ×：肩関節外転の基本軸は肩峰を通る床への垂直線であり、体幹ではない。
• ×：肘関節は伸展位で計測するのが原則。屈曲位にする必要はない。
• ×：肩関節外転の測定では肩甲骨の動きも含めて計測する。肩甲骨を固定するのは肩甲上腕関節の運動のみを評価する場合。
• ○：90度以上の外転時に前腕を回外することで、上腕骨の外旋を促し、大結節と肩峰のインピンジメントを回避できる。
• ×：亜脱臼があっても牽引を加えての測定は標準的な方法ではない。脱臼悪化のリスクもある。

厚生省筋萎縮症研究班の機能障害度分類で、ステージ5は「歩行不能だが四つ這い可能」に該当。本症例は屋内四つ這い移動、車椅子通学。

• ×：ステージ4は歩行可能（介助なしで階段昇降不能）。本症例は歩行不能。
• ○：ステージ5は歩行不能、四つ這い移動可能。本症例の状態と一致する。
• ×：ステージ6はいざり移動のみ可能。本症例は四つ這いが可能。
• ×：ステージ7は座位保持可能だが移動不能。
• ×：ステージ8はベッド上生活。

図では水平内転方向へのストレッチが示されている。水平内転で伸長されるのは水平外転に作用する筋で、大円筋が該当。

• ×：棘下筋は外旋筋であり、内旋方向のストレッチで伸長される。
• ×：棘上筋は外転の初期に作用し、水平内転では主に伸長されない。
• ×：小円筋は外旋筋。内旋方向で伸長。
• ×：前鋸筋は肩甲骨の前方突出に作用。水平内転ストレッチの主対象ではない。
• ○：大円筋は内転・内旋・伸展に作用。水平内転方向のストレッチで伸長される。

足関節離断（Syme切断に相当）では、サイム義足が適応となる。断端末での荷重が可能で、義足の構造もこのレベルに特化している。

• ×：PTB式下腿義足は下腿切断（膝下）に適応。足関節離断には不適切。
• ×：TSB式も下腿切断用。全面接触ソケットの下腿義足。
• ×：吸着式下腿義足も下腿切断用。
• ○：サイム義足は足関節離断に対する標準的な義足。断端末荷重が可能で歩行効率が高い。
• ×：足根中足義足はChopart離断やLisfranc離断に適応。足関節離断よりも遠位の切断レベル。

壁押し時に肩甲骨内側縁全体が胸郭から浮き上がる（翼状肩甲）は、前鋸筋の筋力低下の典型的所見。前鋸筋は肩甲骨を胸郭に固定する機能を持つ。

• ×：棘下筋の低下では外旋筋力が低下するが、翼状肩甲は生じない。
• ×：肩甲下筋は内旋筋。筋力低下でも翼状肩甲は生じない。
• ×：広背筋は体幹後面の大きな筋で、肩関節の内転・内旋に作用。翼状肩甲とは無関係。
• ○：前鋸筋は長胸神経支配。肩甲骨を前方に引き胸郭に固定する。麻痺すると壁押し時に翼状肩甲が出現。
• ×：大円筋は内転・内旋に作用。翼状肩甲とは無関係。

左片麻痺で麻痺側の食べ残し・磨き残し＝左半側空間無視の疑い。線分抹消試験は半側空間無視のスクリーニングに最も適した検査。

• ×：WAB（Western Aphasia Battery）は失語症の評価。本症例は右利きで左片麻痺（右半球損傷）であり失語は典型的ではない。
• ×：WCST（Wisconsin Card Sorting Test）は前頭葉機能（遂行機能）の評価。半側空間無視の評価には不適切。
• ○：線分抹消試験は左半側空間無視の標準的なスクリーニング検査。紙面上の線分を抹消させ、左側の見落としを評価する。
• ×：パントマイムは失行の評価。本症例の主訴と合致しない。
• ×：SCP（Scale for Contraversive Pushing）はpusher症候群の評価。体幹が麻痺側に傾く所見はあるが、食べ残しの主症状は半側空間無視を示唆。

同一群の介入前後の比較で、対応のある2群間の差の検定。データが正規分布を示すため、パラメトリック検定のPaired-t検定が適切。

• ○：対応のある2群（介入前後）、正規分布を示すデータ→Paired-t検定が最適。
• ×：一元配置分散分析は3群以上の比較に使用。本問は2群（前後）のみ。
• ×：Kruskal-Wallis検定はノンパラメトリックの3群以上の比較。正規分布データには不適切。
• ×：Mann-Whitney U検定は対応のない2群のノンパラメトリック検定。対応があり正規分布なので不適切。
• ×：Wilcoxon符号順位検定は対応のあるノンパラメトリック検定。正規分布の場合はPaired-tが優先。

TUG（Timed Up and Go）は高齢者の動的バランス・歩行能力・転倒リスクを簡便に評価できる検査。通所リハでの転倒リスク評価に最適。

• ○：TUGは椅子からの起立→3m歩行→方向転換→着座の時間を計測。転倒リスクの評価に広く使用。13.5秒以上で転倒リスク高い。
• ×：NIHSS（NIH Stroke Scale）は脳卒中の重症度評価。転倒リスク評価ではない。
• ×：UPDRS（Unified Parkinson's Disease Rating Scale）はParkinson病の評価。本症例は脳出血。
• ×：modified Tardieu scaleは痙縮の評価。転倒リスク評価ではない。
• ×：PCI（Physiological Cost Index）は歩行の生理的コスト指標。転倒リスクの直接評価ではない。

大腿四頭筋広範囲切除後で膝伸展MMT3、伸展-10°の拘縮あり。膝の不安定性を補うため両側金属支柱付膝装具が最適。

• ×：車椅子は歩行を断念することになり、17歳の社会参加を考慮すると優先度は低い。
• ×：PTB式免荷装具は下腿の免荷用。大腿の問題には不適切。
• ○：膝伸展筋力MMT3と伸展制限あり。膝の安定性確保のため両側支柱付膝装具で膝折れを防止し歩行可能。
• ×：短下肢装具は足関節の問題に使用。膝の問題には対応できない。
• ×：長下肢装具は膝から足関節までカバーするが、本症例は膝のみの問題で過剰な装具となる。

癌性胸膜炎で痰が多い患者。安静時呼吸困難があるため有酸素運動は困難。ハフィングは気道クリアランスの有効な手技。

• ×：背臥位は胸水により呼吸困難を増悪させる。起座位やファウラー位が推奨。
• ×：安静時でも呼吸困難があり、有酸素運動は過負荷。
• ×：痰の喀出困難に対する呼吸理学療法は必要。中止は不適切。
• ○：ハフィングは声門を開いた状態での強制呼出。努力性咳嗽より負荷が少なく、効率的に痰を喀出できる。
• ×：口すぼめ呼吸はCOPD等の閉塞性疾患に有効。痰の喀出促進が主目的の本症例では優先度が低い。

Zancolli C6B1は手関節背屈が部分的に可能なレベル。起き上がり動作と自力での車椅子駆動が目標となる。

• ○：C6B1レベルでは肘屈曲・手関節背屈（部分的）が可能。テノデーシスを利用した動作、起き上がり、ベッド上動作が目標。車椅子駆動も可能。
• ×：C6B1で屋内車椅子駆動は可能だが、これだけでは目標が低すぎる。起き上がり動作も含めるべき。
• ×：電動車椅子はC4-C5レベルの目標。C6B1では手動車椅子が可能。
• ×：側方アプローチ移乗はC7以上で目標。C6B1では前方アプローチが適切。
• ×：床から車椅子への移乗はC7以上の機能が必要。C6B1では困難。

腹臥位でPaO2が改善した主因は換気血流比（V/Q比）の改善。背臥位では背側肺（重力依存部位）に血流が集中し、同部位の無気肺により換気が不十分→V/Qミスマッチ。腹臥位で背側肺が上になり換気が改善。

• ×：肺拡散能は体位変換では大きく変わらない。
• ○：腹臥位にすることで背側（重力依存部位）の肺が上になり換気が改善し、V/Q比が是正される。ARDS/重症肺炎の腹臥位療法の原理。
• ×：解剖学的死腔は体位変換では変化しない。
• ×：肺動静脈奇形は構造的問題で体位変換では改善しない。
• ×：吸入気酸素濃度は同じマスク同じ流量なら体位では変わらない。

右変形性股関節症の歩行で右大腿直筋が活動するのは、荷重応答期（①：膝折れ防止の求心性収縮）と前遊脚期～遊脚初期（⑤：股関節屈曲・膝伸展の二関節筋として）の2相。

• ○：荷重応答期（①）で大腿直筋は膝伸展モーメントを発生させ膝折れを防止。正答。
• ×：立脚中期（②）では大腿直筋の活動は減少。膝関節はロック機構で安定。
• ×：左脚の荷重応答期（③）。問われているのは右大腿直筋。
• ×：左脚の立脚中期（④）。右脚は遊脚相だが大腿直筋の主な活動相ではない。
• ○：前遊脚期～遊脚初期（⑤）で大腿直筋は股関節屈曲に作用し下肢を振り出す。正答。

心筋梗塞後の退院後運動療法ではBorg指数11〜13（楽である〜ややきつい）が推奨される。中等度の運動強度で安全に心肺機能を改善できる。

• ×：心臓リハビリテーションでは週3〜5回が推奨。週2回以内では不十分。
• ×：1回20〜60分が推奨。10分以下では効果が乏しい。
• ○：Borg指数11〜13は中等度の運動強度に相当し、心筋梗塞後の安全な運動強度として推奨される。
• ×：拡張期血圧120mmHgは高血圧であり運動は控えるべき。運動中止基準に該当。
• ×：最高酸素摂取量の40〜60%が推奨。10〜20%では運動効果が不十分。

関節可動域測定法の正しい肢位を5つの図から選ぶ問題。基本軸と移動軸の設定が正しいのは④。

• ×：基本軸と移動軸の設定が不適切。
• ×：角度計の当て方が不正確。
• ×：測定方向が異なる。
• ○：関節の基本軸・移動軸・測定方向が日本整形外科学会の基準に合致。
• ×：測定方法が不適切。

脳梗塞後のベッドサイドリハで適切なのは良肢位保持とROM訓練。急性期は低負荷で開始。

• ×：歩行練習は急性期初日には過負荷。段階的離床が原則。
• ○：良肢位保持は拘縮予防の基本。発症直後から実施すべき。
• ×：重錘を使った筋力増強は急性期には過負荷。
• ×：トレッドミル歩行は回復期以降の練習。急性期には不適切。
• ○：他動的ROM訓練は急性期から実施可能で拘縮予防に有効。