第60回 理学療法士国家試験 午後 問49

診療記録で正しいのはどれか。

1. 1保存期間は1年間である。
2. 2SOAP の P は Problem である。
3. 3紙媒体では鉛筆で記載してもよい。
4. 4患者は自分の診療記録の開示を請求できる。
5. 5時間がない場合は後日まとめて記載してよい。

正答4

厚生労働省の公式PDFで問題を見る（第60回 PT 午後 問49）→

解説（Network-Primer独自）

診療録は医師法第24条により完結の日から5年間の保存が定められる（理学療法の実施記録など診療に関する諸記録は、医療法施行規則で2年、療養担当規則で3年と根拠法令により異なる）。改ざん防止のため消えない筆記具で診療の都度記載する。個人情報保護法に基づき、患者本人は自身の診療記録の開示を請求できる。

• ×1　1年間ではない。医師法第24条により診療録は完結の日から5年間の保存が義務づけられている（理学療法の実施記録など診療に関する諸記録は医療法施行規則で2年、療養担当規則で3年）。いずれにせよ1年ではない。
• ×2　SOAPのPはPlan（計画）である。Problem（問題点）は問題リストとして別に整理される。
• ×3　鉛筆は消去や改ざんが可能なため用いない。黒のボールペンなど消えない筆記具で記載する。
• ○4　個人情報保護法により、本人は保有個人データである診療記録の開示を求めることができ、医療機関は原則としてこれに応じる。
• ×5　診療記録は診療の都度、遅滞なく記載するのが原則である。後日まとめての記載は正確性を欠き認められない。